انحراف بینی / عمل اصلاح تیغه بینی

سپتوپلاستی یعنی ترمیم انحراف بینی با حفظ حداکثری ساختمان غضروفی استخوانی سپتوم بینی میباشد . هدف از سپتوپلاستی ایجاد فیزیولوژی نرمال بینی به صورت حفظ و برگرداندن فونکسیون زیر بینی میباشد . سپتوم تکیه گاهی برای بینی خارجی تنظیم کننده جریان هوا و تکیه گاهی برای مخاط بینی هست. اهمیت سپتوم برای بینی به قدری است که اقای افریخت گفت : هر کجا سپتوم برود بینی هم به همانجا خواهد رفت . جراحانی که آگاهی کامل از آنوتومی و فیزیولوژی سپتورم ندارند . با اصلاح اشتباه انحراف سپتوم میتواند مشکل جدیدی برای بیمار ایجاد نمایند

آناتومی سپترم به سه قسمت غشایی ، غضروفی ، استخوانی تقسیم میشود .

سپتوم غشایی ، اجازه میدهد تا نوک بینی ازادنه حرکت کند . برداشتن کامل سپتوم غشایی یا ایجاد بافت اسکار در ان یا قرار دادن غضروف یا استخوان در این قسمت باعث ایجاد نوک بی حرکت ( freeze tip) میشود . قسمت غضروفی سپتوم سفت ، نیمه ارتجاعی و به صورت چهار گوش بی قاعده است. قسمت پشتی غضروف مسئول برجستگی یک سوم میانی بینی میباشد .

قسمت استخوانی سپتوم از استخوان ومر و استخوان استموئید تشکیل شده است .

و هر گونه حرکت سپتوم در ناحیه فوقانی استخوانی احتمال شکستگی صفحه بویایی و اختلال در حس بویایی و پارگی بافت سخت شامه مغز را به دنبال دارد .

ساختار مهم سپتوم . در جراحی رینوپلاستی در محل اتصال غضروف چهار گوش با استخوان اتموعید میباشد . در این ناحیه ضخامت سپتوم می تواند تا 5 میلی متر برسد . ضخامت غضروف در این ناحیه ، ناحیه K یا keystone است و در صورت تضعیف شود . باعث فرورفتگی در ناحیه رینیوم میشود . این ضخیم شدگی به عنوان مانعی برای کاهش سرعت حرکت هوا نیز عمل میکند . اهسته کردن هوای دمی در این ناحیه به گرم و مرطوب کردن هوای تنفس کمک کرده و در ضمن با اهسته کردن هوای باز دمی موجب افزایش جذب رطوبت بازدمی توسط مخاط بینی می گردد . تا از خشکی بینی جلوگیری گردد .

در مکان های اتصال غضروف 4 گوش به استخوان های مجاور بافت پری کندریوم توسط بافت فیبروی محکمی به پریوست استخوان های اطراف می چسپد .

با کوچکترین ضربه غضروف از شیار استخوان ومر در رفتگی پیدا میکند . نکته دیگر نقش سپتورم در سیکل بینی ( نیزال سیکل) میباشد . قبلا فکر میشد که تورم و پرخونی توبینیت ها ( شاخک ها ) در کسانی دیده میشود که مقدار زیادی از غضروف و استخوان ومر آنها برداشته شده است . زیرا برداشتن مقدار زیادی از غضروف و استخوان سپتوم و عدم جایگزینی انها باعث شل شدگی سپتوم میشود .

و از انجا که تصور میشد . که شاخک ها به خصوص در ناحیه خلفی در سیکل نرمال خود نیاز به لمس یک ساختمان سفت و سخت را برای برگشتن به حالت نرمال خود دارد . لذا عدم وجود استخوان در قسمت خلفی بینی باعث تورم دایمی و نتیجه تا گرفتگی بینی میشود .بنابر این جراحان پیشنهاد جایگزین کردن استخوان ها و استخوانهای غضروفهای برداشته شده از سپتوم را پس از اصلاح تیغه بینی داده اند .

اما نتایج نشان داده که این جایگزینی ها در گرفتگی بینی پس از سپتوپلاستی به دلیل پرخونی توربینیت ها اثری ندارد . این مساله باعث ایجاد تئوری مربوط با اختلالات ناشناخته در ارتباطات پاراسپاتیک میشود

و میتوان عامل این مشکل باشد . طبق این فرضیه صدمه به عصب نازوپلاتین عاملی برای به هم خوردن سیکل بینی و پرخون ماندن توربین ات ها ، خشکی و یا ابریزش بینی میشود . لذا با دانستن محل ورود و مسیر این عصب و عدم صدمه به ان از گرفتگی بینی پس از عمل ناشی از بزرگی تربین ات جلوگیری خواهد شد .

عصب نازوپلاتین عصبی حسی است که از شاخه زوج 5 میباشد . و در دو طرف کرست پالاتین به سمت جلو وارد کانال میشود .

این اعصاب مانند بقیه اعصاب حسی بینی گشاد کننده عروق کوچک بوده و باعث تحریک غدد بینی میباشد . با توجه به اناتومی و فیزیولوژی بینی به سپتوم رعایت نکات زیر در جراحی های سپتوم ضروری به نظر میرسد .

1- اصلاح قسمت های منحرف از خط وسط

2- حفظ کامل و جلوگیری از پارگی مخاط اعصاب و عروق خونی برای جلوگیری از پرخونی یا خشکی ثانویه

3- ایجاد فونکسیون راه هوایی بینی

غشایی پایه مخاط بینی شبیه غشایی در مخاط تنفسی میباشد . صدمه به غشای پایه با افزایش فیبرهای کلاژنی و ایجاد اسکار و اتروفی مخاطی میشود. هر عاملی هم که باعث افزایش استیل کولین بشود موجب پرخونی مخاط بینی میگردد . چون مخاط تنفسی بینی فقط یک نوع از اندام انتهایی اعصاب پاراسنپاتیک دارد .

قطع انتهای اعصاب حدود یک سال موجب تورم مخاط بینی و پس از آن آتروفی ( خشکی ) بینی میگردد . لذا در بیمارانی که صدمه زیادی به مخاط سپتوم آنها در حین جراحی وارد شود بیمار تا یک سال از گرفتگی بینی به دلیل تورم توربیت ها رنج خواهد برد .

و پس از یک سال با عوارض رینیت آتروفیک دست و پنجه نرم می کند .

  اگر حفره بینی به سه قسمت قدامی ، میانی و خلفی تقسیم کنیم این نتایج به دست می آید :

ناحیه یک : قسمت انتهایی سپتوم به داخل یک سوراخ امده است و باعث چرخش و یا پهن شدن ستون بیرونی وسط بینی ( گولوملا ) میگردد .

ناحیه دو : زاویه valveانحراف در این محل باعث مشکلات تنفسی زیادتری میشود .

ناحیه سه : انحرلف در زیر سقف غضروفی و استخوانی بینی میباشد و اصلاح آن بسیار مشکل است .

ناحیه چهار : انحراف سپترم در قدام شاخک میانی میباشد که باعث گرفتگی بینی ، سردرد ناحیه پیشانی ، سرفه ، سرماخوردگی طولانی مدت و سینوزیت میشود .

ناحیه 5: خلف به شاخک میانی انحراف در این قسمت باعث درد صورت ، گرفتگی بینی ، PND مدام ( ترشحات ته حلق )  و اختلال در کارکرد مجرای استاش گوش میشود .

شدت انحراف بینی

برای بیان شدت انحراف سپتوم از اصطلاحات زیر استفاده میشود :

Deviationکه همان انحنای ملایم سپتوم بینی است .

Obstractionانحراف نسبتا شدید سپتوم که در آن سپتوم دیواره خارجی را لمس میکند . اما با ریختن قطره فنیل افرین بین ترمینت و سپتوم فاصله ایجاد میشود.

Impactionکه شکستگی واضح در سپترم و یا وجود spurکه به دیواره خارجی بینی فشار میاورد و استفاده از قطره فنیل افرین ، سپتوم و توربینیت را نمی تواند از هم جدا کند .

در چه مواردی تیغه بینی باید عمل شود ؟؟؟

در صورتی که به صورت اتفاقی انحراف سپتوم در معاینه مشخص شود و بیمار علایم و یافته هایی مربوط به انحراف سپتوم نداشته باشد . اندیکاسیونی برای سپتوپلاستی نیست . در صورت وجود شک در بیماری با انحراف سپتوم همراه با علایم و یافته هایی که زیاد مربوط به انحراف سپتوم نباشد لازم است قبل از اقدام به جراحی به بیمار اگاهی لازم در مورد نتیجه جراحی داد .

1- گرفتگی بینی دایم در یک یا دو طرف شایع ترین اندیکاسیون سپتوپلاستی میباشد .

2- سینوزیت مکرر به دلیل اختلال در تهویه و یا درناژ سینوس به دلیل انحراف سپتوم در ناحیه سوراخ سینوس

3- سردرد به دلیل فشار سپتوم به دیواره خارجی بینی که لازم است با بی حس کردن موضعی ناحیه نقش فشار سپتوم در سردرد به طور واقعی قبل از عمل بررسی کرد .

4- خونریزی های مکرر بینی ناشی از خشکی سپتوم در سمت محدب یا مقعر ( افزایش سرعت عبور در ناحیه محدب و ایجاد جریان گردبادی در ناحیه مقعر )

5- در حین خونریزی فعال بینی که به دلیل شدت انحراف دسترسی به ناحیه خونریزی دهنده مقدور نباشد .

6- PNDیک طرفه که مطابق با تحدب سپتوم به همان سمت باشد

7 – اختلال در کار شیپور استاش که همخوانی با میزان و محل انحراف سپتوم داشته باشد.

8 – انجام جراحی های اندوسکوپی بینی برای سینوزیت که انحراف سپتوم مانع از رسیدن اندوسکوپ و یا وسایت جراحی به محل جراحی باشد .

9- از انجا که سپتوم نقش مهم در حل مشکلات عمل زیبایی بینی مانند بینی سدل ، بینی تنش دار ، بینی پیچ خورده ، دارد لذا بدون انجام سپتوپلاستی نمی توان مشکلات فوق را برطرف کرد.