اصلاح ریشه بینی ( رادیکس)

باریکترین و عقب ترین قسمت بینی محسوب میشود . این منطقه ناحیه انتقالی پیشانی با بینی است . تعیین عمق ناحیه نازفرومنتال می تواند تاثیرات قابل توجه ، بر روی نیم رخ بینی داشته باشد . زاویه نازوفرمیتال طبیعی در مردان 130 درجه و در زنان 134 درجه میباشد . این خمیدگی میباشد . تغییرات خفیف در محل زاویه نازوفرمیتال می تواند تصویر متفاوتی از طول بینی و قسمت میانی صورت در نمای جانبی در نظر ببینده ایجاد کند . عقب بردن زاویه نازوفرمیتال و پایین اوردن آن باعث میشود بینی کوتاه تر و پهن تر به نظر برسد .

 

در جالی که جلو بردن زاویه نازوفرمیتال ، پل بینی را طویل تر و باریک تر نشان می دهد . هدف از جراحی ریشه ای بینی اصلاح محل نازیون است .

اعمال این ناحیه به دو گروه تقسیم می شود .

1- مواردی که جلو امدگی ( پروجکشن ) ریشه بینی کم است و نیاز است که رادیکس تقویت شود . با بالا آوردن نیم رخ استخوانی نیم رخ بینی واضح تر و زیبا تر میشود .

گروه دوم مواردی است که پروجکشن رادیکس زیاد است و زاویه نازوفرومیتال کم عمق میباشد . در این گروه هدف از عمل جراحی کاهش پروجکشن با برداشتن استخوان به عمیق کردن زاویه نازوفرومیتال میباشد .

این هدف به اسانی به دست نمی اید و چالشی در اعمال جراحی رینوپلاستی محسوب میگردد . در عمیق کردن زاویه نازوفرومیتال علاوه بر استخوان بافت نرم ناحیه نایزیون نیز از اهمیت جراحی برخوردار است .

ضخامت بافت نرم نازیون در زنان 7 میلی متر و در مردان 7 و نیم میلی متر است و 3/5-9/5 متغیر میباشد

میزان عقب رفتگی بافت نرم بعد از عمل با شلی و ضخامت پوست در ارتباط است . نکته قابل توجه این است که پاسخ بافت نرم به برداشتن استخوان در ریشه بینی تنها 25 درصد است . یعنی برای هر دو میلی متر افزایش در عمق ریشه بینی باید 8 میلی متر استخوان برداشته شود .

جراحی رینوپلاستی پیشرفته

1- بینی و تیپ بینی نامتقارن :

بینی نامتقارن اغلب منشا تکاملی و اناتومیکال دارد که قبل از عمل باید با اینه به بیمار نشان داده شود . و فقط بهبودی محدود را به بیمار تاکید کرد . معاینه دقیق داخل بینی نیز از لحاظ وجود انحراف بینی و کلاپس دریجه داخلی که شایع هستند نیز انجام شوند.

گرچه غیر قرینه گی های مختصر در قسمت استخوانی و الار بیس ( نزدیک پره ) وجود دارد ولی واضح ترین غیر قرینگی مربوط به خطوط درسوم و تیپ بینی است . این غیر قرینگی از ناحیه محل اتصال استخوان و غضروف شروع و در طول دورسون بینی با تحدب و یا تقعر دو غضروف upper lateral ادامه می یابد .

و با تهعد و تقعر کروره های lateral تکیمل میشود . گذاشتن گرافت اسپریدر همراه با کاهش درسوم و برش lateral کرورا میباشد . 25 درصد بیماران درجاتی از غیر قرینه گی تکاملی را دارند . اگر این ناهماهنگی قبل از عمل کشف و به بیمار نشان داده شود شکایت های بعد از عمل کم میشود .

علاوه بر اسیمتری های بینی هر گونه انحراف تیغه بینی در درجه اول باید اصلاح شود. این موارد پله به پله برای درست کردن اسیمتری باید تنظیم شود .

1- رزکسیون باید مختلف انجام شود . به عنوان مثال این رزکسیون در مورد برداشت آلارم بیس ( محل برش اطراف سوراخ ) به این شکل است که مثلا دو و نیم میلی متر در یک سمت ، سه و نیم میلی متر در سمت دیگر باید انجام شود .

مانور بعدی گذاشتن گرافت روی ، روی غضروف upper lateral در سمت مقعر و نگذاشتن چیزی در سمت روبرو است و یا شکستن استخوان به سمت بیرون در سمت طرف مقعر و شکسن استخوان به داخل در سمت محدب انجام میشود .

غیر قرینه گی های واضح تیپ بینی بسیار سخت است که با گذاشتن استرت روی کرورا به سمت بالا انجام میشود. که می تواند در زیر ناحیه مقعر انجام شود.

در موارد شدید لازم است دام بینی ( برش به طور کامل بخورد ) و برای بیماربه روش باز تیپ گرف گذاشته شود

 

فصل 20 ام کتاب بهمن غیوران

پیشگیری و اداره کردن عمل زیبایی بینی

عوارض حین عمل رینوپلاستی شامل خونریزی زیاد ؛ از دست دادن به خاطر شکستن فریم l شکل بینی ، استخوان های بینی unstable و سوراخ شدن تیغه بینی است .

عوراض بعد از عمل کوتاه مدت شامل عفونت ، اپیستاکسی ( خونریزی بینی ) ، بسته شدن راه تنفسی ، هماتوم و چسپندگی

مهمترین عامل برای خونریزی حین عمل فشار خون است که می بایستی توسط متخصص بیهوشی اصلاح شود .

بیماریهای مثل وون ویل برانت ، تیپ یک و دو A ، به دسموپرسینگ پاسخ میدهند .

بیمارانی که گیاه خوار هستند یا انتی بیوتیک به مدت طولانی دریافت کرده اند کمبود ویتامین k دارند و نیاز به جبران هست . با مصرف ده میلی گرم ویتامین k  خوراکی یا تزریق داخل عضلانی قبل از عمل اصلاح میشود .

اگر در شروع عمل لخته تشکیل میشود ولی این لخته ها دوباره حل میشوند پدیده فیبرینولیز اتفاق افتاده و باید ایمنوکاپرویک اسید داده شود .

مصرف اسپرین و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی یکی از دلایل مهم خونریزی حین عمل محسوب میشود . که با اموزش بیمار و قطع کردن ان قبل از عمل قابل اصلاح است .

که درمان آن مصرف دسموپرسین است  .

اکثر مولفان کتاب های رینوپلاستی با قی گذاشتن ده میلی متر از غضروف دورسوم را پیشنهاد میکنند .

ولی آقای غیوران حداقل 15 میلی متر را توصیه میکنند.

استخوان های بینی unstable که تمایل دارند به سمت داخل حرکت کنند انها را از تیغه بینی اویزان کرد . با استفاده از غضروف های upper lateral uls یا با عبور سچور از داخل استخوان و در موارد نادر با استفاده از سیم های k .

بیمارانی که بیماری ویل برانت دارند و دسموپرسین مصرف کرده اند یک حمله خونریزی بینی در روز هفتم بعد از عمل خواهند داشت که آن هم می تواند با دادن یک انفیزوین دسموپرسین درمان شود .

عنوان : باز شدن زخم یا پارگی

سه محل وجود دارد که باز شدگی زخم اتفاق می افتد . برش گلوملا و برش دو طرف آلاربیس .

باز شدن زخم زمانی که بینی کوتاه است و دراز می شود و مقدار زیادی تنشن در محل زخم وجود دارد اتفاق می افتد . پیشنهاد میشود که بخیه عمقی تر استفاده شود .

به عنوان مثال بخیه 0-6 پلی گلیکاپروم برای نزدیک کردن بافت عمقی گلوملا قبل از ترمیم فلپ پوستی ، باز شدگی زخم آلارم بیس نادر است . و در افرادی که پدیده healing شان تاخیری است . به وجود میاید .

بازسازی چند لایه ای برش ناحیه الاربیس ایمنی اضافه تری ایجاد.

عدم تقارن سوراخ ها بالا و پایین قرار گرفتن پره های بینی و تیپ بینی در طی هفته اول بعد از عمل به خاطر وجود بانداژ مشکل است .

اگر آسیمتری پیدا شد ، جراح نباید با عجله محل مورد نظر را باز کند تا اینکه ورم و وجود لخته خون که باعث آسیمتری خون شده است .

قضاوت در مورد این نوع از عدم تقارن باید به تاخیر انداخته شود تا پدیده healing کامل شود .

عدم قرینه گی در سمت بینی ، در این مرحله ارزیابی ایش مشکل است و نباید عامل اخطاری برای جراح جهت انجام جراحی مجدد بینی باشد . در موارد نادر کجی به دست کاری های ظریف و تغییر در نوع جسب زدن بینی تغییر می دهد .

وسایل برای قرینه کردن سوراخ

عکس تلگرام شد.

 

عیب ها و اصلاح آنها

عیب های پیدا شده که نیاز به تجدید عمل دارند ، مهمترین عوارض عمل رینوپلاستی هست .

میزان شیوع آن بین 25 تا 30 درصد است .

در حقیقت بینی های خیلی کمی کاملا بدون عیب و نقص درمیاد . در بازنگری دقیق بینی هر کسی معمولا می تواند ایرادات کوچکی حتی در موارد بدون عیب پیدا کند . نیاز به عمل جراحی مجدد رابطه مستقیمی به کمال گرایی جراح و بیمار بستگی دارد .

مطالعات اخیر گروه  محقیق این نشان میدهد که فقط 17 درصد بیماران کاندید به عمل جراحی بینی میشوند . ولی 14 درصد دوست ندارند با وجود این عیب ها زیر عمل بروند. چون این عیب ها قابل دیدن برای خودشان نیست یا خیلی کوچیک است که بیماران احساس نیاز به عمل مجدد بکنند .

اختلال کارکرد دریچه بینی

اختلال والو داخلی نه تنها باعث نقص کارکرد تنفسی بیمار می شود ، بلکه باعث دفورمیتی Vبرعکس که نمای خوشایندی ندارند روی بینی نیز می شوند .

تغییر شکل شبدری همزمانی بد کار کردن والو خارجی بینی در کنار تغعر پره بینی به وجود میاید .

عیب اول با گذاشتن صحیح اسپریدر گرف حین عمل و تقویت حمایت والو داخلی و خطوط دورسال قابل درمان است و عیب دومی با گذاشتن رینگ کرفت برای حمایت والو خارجی قابل درمان است .

کاهش راه هوایی

اکثریت تکنیک ها که روی تغییر شکل دادن بینی استفاده می شود . پتانسیل کم کردن راه هوایی را دارد .

نحوه استئوتمی بینی و دوباره قرار دادن قضروف upper lateral و پوزیشن قدامی شاخک تحتانی باعث باریک شدن راه هوایی میشود .

وقتی که غضروف های lower lateral برش خورده و تغییر محل داده میشوند باعث اختلال جریان هوا در دریچه خارجی میشوند .

برداشتن قوض دورسوم و حذف کردن بار افقی بین سپتوم و غضروف upper lateral باعث باریک شدن دریچه داخلی میشود .

بنابراین مهم است که ما هر تلاشی درباره با باز نگه داشتن راه هوایی به وسیله اسپلیدر گرفت و گرفت رینگ و اصلاح تیغه بینی و رفع کردن بزرگی شاخک بعد از یک رینوپلاستی انجام بگیرید .